上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表

学

生

基

本

情

况

姓  名

性  别

联系电话

民族

身份证号

政治面貌

入学前户口

□1.城镇 □2.农村

家庭住址

家庭联系电话

(区号)-

家庭邮编

学费标准

       元/年

住宿费标准

        元/年

本人手机

是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学

家庭经济困难情况调查

家庭类型

□1.健全   □2.孤儿   □3.单亲   □4.离异

注：1.孤儿请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2.单亲指一方去世；3.离异家庭请提供抚养情况；

家

庭

人

口

姓 名

与学生关系

年龄

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

家庭经济收入

城镇

家庭人口共      人，家庭人均年收入            元，人均月收入           元

农村

家庭人口共      人，家庭人均年收入            元，人均月收入           元

家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？     □是   □否

（如是，申请时请提供低保证明）

导致家庭经济困难的原因(可多选，但必须提供相关证明)

□1.家庭中有残疾人(申请时请提供残疾证复印件)；

□2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）；

□3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）；

□4.家庭中有2名以上子女（含2名）在职校或高中或大学（初中及以下属义务教育，不算）上学，家庭经济负担较重（申请时请提供在读证明原件）；

□5.家庭中有无收入的     位长辈（如祖父母等）需要赡养（请提供街道开具的证明原件）；

□6.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明原件）；

□7.由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的（申请时请提供当地政府证明原件）；

□8.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明并提供相关证明材料               。

（注意：所提供的证明材料一律不得用《高等学校学生及家庭情况调查表》替代，必须另外开具相关证明，并请一律按顺序附在申请表后，来佐证经济困难程度。）

影响家庭经济状况有关信息

1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：                                         。

2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约                          元。

3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：（有/无，具体数额）                             。

4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：（有/无，具体数额）                         。

5.家庭购买商业保险情况：（有/无）                                                  。

本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。

学生（签名）：

   年    月    日

家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。

家长或监护人（签名）：

年    月    日

学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。

审核人：               联系电话：

联系地址（邮编）：

  公章              年    月    日

街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。

审核人：               联系电话：

联系地址（邮编）：

  公章              年    月    日

家庭经济困难认定

民

主

评

议

推

荐

档

次

A.家庭经济特别困难□

陈

述

理

由

理由（请写具体）：

辅导员或年级评议小组组长签字：

年    月    日

B.家庭经济一般困难□

C.家庭经济不困难□

认

定

意

见

 系

部

意

见

□同意辅导员或评议小组意见。

□不同意辅导员或评议小组意见。

调整为：            。

系部学生工作负责人签字：

年    月    日

（加盖部门公章）

学

校

意

见

□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：                。

学校学生资助管理机构负责人签字：

年    月    日

（加盖部门公章）